Tervetuloa Herra käyttää lääkäriä -ohjelmaan!
Keskustelen dosentti Reino Pöyhiän kanssa siitä, -
onko potilaalla nykyään oikeus olla potilas.
Nyt ei ole kovin suurta muotia...
Ennen sanottiin ihmisen vaipuvan vähän regressioon, -
tulevan lapseksi jälleen, kun hän on potilas.
Mielestäni siitä voisi puhua, koska ihmisellä on lupa olla potilas -
ja ottaa vastaan. Hänellä on lupa saada neuvoja, -
oli siinä dosentti tai professori. Hän tarvitsee sitä hädän hetkellä.
Tilanne on outo ja silloin palataan tavallaan -
lapsen hoivan tarpeeseen, mikä mielestäni on ihan hyväksyttävää, -
vaikka sinäkin mainitsit, ettei siitä ole nyt muodikasta puhua.
Pitäisi koko ajan olla skarppi aikuinen.
Sinulla mahdollisesti on tästä vähän samansuuntaisia ajatuksia?
Olen nukutus- ja herätyslääkäri enkä psykiatri, -
mutta yksi tärkeimmistä oppi- kirjoista lääkärikoulussa oli -
psykiatrian professori Veikko Tähkän kirja Potilas-lääkärisuhde.
Siinä hän nimenomaan korostaa tätä regressiota eli taantumaa.
Miten tärkeää silloin on, että suostumme ottamaan vastaan hoitoa.
Vähän samasta asiasta tosiaan on kyse -
lapsen ja häntä hoivaavan välillä.
Jos lapsi ei suostu siihen, että vaihdetaan kapalot tai vaatteet, -
niin aika vaikea sitä on tehdä.
Sama koskee oikeastaan myös aikui- sen suhdetta sairautensa hoitoon, -
mutta nykyisin tuntuu vieraalta puhua taantumasta.
Se käsitetään jollain tavalla heikkoudeksi.
Tämän ajan henkeen näet tuntuu kuuluvan se, -
että ollaan ikuisesti terveitä, mennään eteenpäin -
ja päätetään kaikesta, elämästä ja kuolemasta itse.
Tähän tämä ajatus ei sovi.
Sitten toinen asia, mikä tässä saatetaan nähdä ongelmana on, -
että regressio viittaa paternalismiin eli siihen, -
että lääkäri haluaisi hallita potilasta. Siitäkään ei ole kyse.
Regressio tarkoittaa sitä, -
että minussa on mekanismeja, jotka minua suojelevat -
ja joiden ansiosta voin ottaa vastaan hoitoa.
Itsekin muuten sairastan kroonista sairautta.
Voin kokemuksesta sanoa, että olen tyytyväinen, -
että minulla on lääkäri, joka hoitaa minua kuten muita potilaita.
Ei suinkaan kollega keskustelemassa sairauteni hoidosta. Se ei toimisi.
Olen aivan samaa mieltä. Olen itsekin ollut sairaalahoidossa monesti.
Aika vakavissakin ja huolestuttavissa tilanteissa.
On se niin mukavaa, kun joku tulee, pitää kädestä, kysyy vointia.
"Onko tyyny hyvin? Nostetaanko vähän tuosta?"
"Saatko itse syötyä? Tarvitsetko apua kylpyhuoneeseen?"
"Voin tulla pesemään sinua." On se niin turvallista ja mukavaa.
Nyt minusta huolehditaan. Nyt saan olla potilas.
Nyt ei tarvitse miettiä omaa hoitoani ollenkaan.
Tietysti se mielessä käy, mutta meillä on oikeus olla potilaita.
Ei ole ollenkaan paha, jos menemme hiukan lapsenomaiseen rooliin.
Kyllä silläkin on merkitys tässä.
Sairastin itse vuosia sitten vaikean keuhkokuumeen, -
joka vei minut teho-osastolle melkein hengityskoneeseen.
Ennen teho-osastolle pääsemistä - käytän sanaa pääseminen -
olin edellisen yön yliopistosairaa- lamme sisätautivuodeosastolla.
Kuume oli 40. Joka paikkaa särki. Oli kurja olo.
Painoin nappia, joka toi sairaanhoitajan luokse.
Sanoin, että on kurja olo. Voisiko jotain rohtoa löytyä ken ties?
Hän sanoi, että tohtori saa nyt itse määrätä.
Tuli tunne, ettei mikään lääke ole mielessä.
Olisiko täällä töissä lääkäriä, joka tulisi minua auttamaan?
Näin se vaan on. Mitä vakavammista sairauksista on kyse, -
niin myös ihmisen täytyy suostua hoidettavaksi.
Että kunnioittaisimme ihan loppuun asti 100 %:n autonomiaa, -
olisi oikeastaan heitteillejättö. - Kyllä, olen ihan samaa mieltä.
Kun sanotaan, että potilas määrää, niin olen aina ollut sitä mieltä, -
niin ei se niin ole. Eivätkä ihmiset sitä halua.
Lääkäri kuitenkin tietää, mikä todennäköisesti on paras ratkaisu.
Olen sanonut potilaille, että kun menette sairaalaan, -
sanokaa vaihtoehtovalikkoa esittävälle lääkärille: -
"Miten te itse sen hoitaisitte? Mitä suosittelette?"
Tehkää niin. Se on turvallista. Lääkärillä kuitenkin on -
se parhaiten informoitu mielipide ja hoitosuositus.
Ei liikaa pidä sysätä potilaille eikä myöskään omaisten harteille.
Jos tilanne on se, että potilas ei ole ihan oikeustoimikelpoinen -
tai ei ole tässä maailmassa, omaisilta kysytään, mitä tehdään.
Ei sekään välttämättä ole kovin viisasta.
He voivat tuntea syyllisyyttä, että hekö tekivät jonkun virheen.
Lääkäri kuitenkin on saanut koulutuksen -
ja osaa todennäköisesti siinä hetkessä sanoa parhaan vaihtoehdon.
Lääkäri päättää lääketieteellisestä hoidosta.
Siihen voi luottaa. Me olemme olemassa potilaita varten.
Suurinta iloa lääkäri voi työssään kokea siitä, -
että hän voi kulkea jonkin matkaa potilaan kanssa eteenpäin -
ja vielä auttaa häntä. Ei lääkäri yksin voi ketään auttaa, -
mutta olla mukana. Se on suurin ilo. Olemme potilaita varten.
Siihen voi luottaa, tähän asiaan ja jättää päätöksentekoa lääkärille.
Tämähän ei tarkoita sitä, että emme keskustelisi vaihtoehdoista.
Tänä päivänä moniin sairauksiin on monia vaihtoehtoja, -
mutta me kannamme kyllä vastuun hoitojen valinnasta.
Se on ihan totta, mitä sanoit. - Se on luonnollista.
Tuli mieleeni edesmennyt vanha esimieheni, -
joka oli 250 helsinkiläislääkärin esimies.
Aika usein hän muistutti meitä yhteisissä kokouksissa: -
"Muistakaa, hyvät kollegat, että lääkäri on potilasta varten."
Niin kuin takoi se päähämme - ja tottahan se on.
Parhaimmillaan meidän pitää ymmärtää olevamme vain palvelijoita -
ja potilasta varten. Koetamme huo- mioida toivomukset jos mahdollista.
Epärealistisia toivomuksia pitää käsitellä vähän maltillisesti.
Nykyajan hektinen elämäntyyli on "tässä-nyt-ja-heti-terveeksi".
Pitää myös antaa potilaiden ymmärtää, -
ettei lääkäri ole ihmemies, joka hetkessä parantaa taudin -
tai saa oireettomaksi. Hetkeksi jollain lääkkeellä sen voi tehdä, -
mutta siitä voi olla huomattavaa haittaa.
Toteutamme parhaamme mukaan senhetkistä hoitokäytäntöä, -
joka on aina vähän sinnepäin, muttei välttämättä viimeinen totuus.
Pitää myös lääkärin olla nöyrä, ettei hän ole kaikkivaltias -
eikä hallitse elämää ja kuolemaa.
Parikymmentä vuotta sitten teimme sinun ja Päivi Räsäsen kanssa, -
kirjan Eutanasia, ratkaisu kärsimyksen ongelmaan.
Se oli mielenkiintoinen työ. Silloin olit Terhokodin lääkärinä.
Oliko niin, että Terhokodin aikana vain yksi potilas -
pyysi siellä eutanasiaa?
Muistaakseni se oli vanhempi yksinäinen herrasmies.
Yksinäisyys oli se ongelma. Kun hän sai huolenpitoa ja rakkautta, -
niin hän ei puhunut siitä enää mitään.
Joo, totta. Olemme kirjoittaneet sen kirjan.
On vissiin loppuunmyyty jo kauan sitten.
Jos se vielä löytyy, kannattaa lukea. Mun osuus on pienin.
Sinun ja Päivi Räsäsen osuudet ovat suurempia.
Mielestäni kirjan sisältö on edelleenkin "kuranttia kamaa" -
tai tähänkin päivään aivan sopivaa luettavaa.
Hetken mietin, miten voit muistaa niin hyvin.
Nyt kun tarkemmin mietin, olet aivan oikeassa.
Nyt muistan itse asiassa tämän potilaan kasvotkin.
Kyllä, kyllä, hän... Yksi potilas otti esille tämmöisen ajatuksen, -
mutta hänkin sanoi heti perään, etten toki tarkoita, -
että te tohtori tekisitte mitään tälle asialle.
Sitten kun hän huomasi, miten hyvin häntä hoidetaan Terhokodissa, -
niin tähän tematiikkaan ei koskaan palattu.
Olin siellä yhteensä noin vähän yli vuoden -
- tässä juuri katsoin näitä työasioita muusta syystä -
vähän eripituisissa jaksoissa. Silloin tutkin jokaisen potilaan, -
joka tuli saattohoitoon, -
keskustelin potilaitten kanssa.
Lukuun ottamatta jos potilas ei kerta kaikkiaan jaksanut.
Vain muutama potilas muistini mukaan oli tämmöinen.
Kävin monen potilaan kanssa hyvin syvällisiä keskusteluja.
Se oli hyvin antoisaa ja myös tavallaan hyvin raskasta.
Kyllä. Nyt teimme dos. Reino Pöyhiän -
ja erl. Tiina Tasmuthin kanssa uuden kirjan -
Lääkäri saattajana.
Tämä kirja on eräänlainen katsaus siihen.
Tässä haastatellaan tai 20 suoma- laista kokenutta erikoislääkäriä -
antaa näkökulman saattohoito- kysymykseen.
Teimme tämä paljolti siksi, että on pelättävissä, -
että meillekin tulee Benelux-maiden tyyppinen ajatus -
aktiivisesta eutanasiasta. Halusimme antaa nimenomaan -
lääkäreiden puheenvuoron eli mitä mieltä lääkärit ovat tästä.
Sinulla oli tässä osuus mm. eutanasian historiikin laatijana.
Olet ollut aktiivinen myös saattohoitotyössä.
Nytkin olet menossa Tansaniaan matkalle.
Siellä aiotaan Suomen kristillisen lääkäriseuran projektina aloittaa -
saattohoitotoiminta, joka on mielestäni aivan loistava asia, -
että tätäkin näkökulmaa ja osaamista viedään sinne.
Koska olet kivunhoidon asian- tuntija, niin tässä voisimme myös -
huomauttaa - ja sinulla on tästä paljon kokemusta.
Usein sanotaan, että eutanasia olisi välttämätön -
sietämättömän kivun hoitamiseksi. Onko näin?
Yksinkertainen ja rehellinen vastaus on ei.
Tämän sanottuani on myös rehellisyyden nimissä sanottava tämä.
Valitettavan monilla on kokemuksia -
omaisensa raskaista viimeisistä päivistä, -
joihin on liittynyt hoitamatonta kipua.
Periaatteessa meillä kuitenkin on nykyään niin paljon konsteja, -
että oikeastaan kenenkään ei tarvitsisi kärsiä kivuista.
Kun on sitten katsottu näitä syitä, -
miksi eutanasiatoivomuksia on tehty, -
ne ovat lähinnä olleet kivun pelkoa kuin oikeasti hoitamatonta kipua.
Kipua voidaan siis hoitaa tehokkaasti erilaisilla menetelmillä.
Millaisia uusia menetelmiä on viimeisen sukupolven aikana tullut?
Ehkä kaikkein tärkein ongelma kivunhoidossa on kuitenkin -
vanhojen menetelmien vaatimaton käyttö.
Ajatellaan esim. syöpäsairauksia, joihin valitettavan moniin -
liittyy syövän edetessä vaikeita kipuja.
Vuonna -86 Maailman terveysjärjestö julkaisi -
syöpäkivun hoito-ohjeet, jotka ovat hyvin yksinkertaiset.
Niiden mukaan potilaille tulisi määrätä -
säännöllinen kipulääkitys, joka otetaan ensisijaisesti suun kautta.
Nämä lääkkeet valitaan miedoimmista kaikkein voimakkaimpiin.
Voimakkaimmat ovat morfiinisukuisia lääkkeitä.
Tätä hoito-ohjeistoa on testattu jo kymmeniä vuosia -
tutkimuksissa ja käytännössä. Sillä voidaan noin 80 % syöpäkivusta -
saada täysin pois tai ainakin niin pois, että potilas pystyy -
sen pienen jäljellä olevan määrän kanssa elämään.
Elämään kuuluu kaikkea raihnautta, jota emme vaan saa täysin pois.
Se on meidän hyväksyttävä. Ehkä suurin ongelma on, -
että edelleenkään tätä ei käytetä. Mitä tulee uusiin menetelmiin, -
niin kipututkimus etenee valtavin harppauksin.
Koko ajan tulee uusia lääkehoitoja ja menetelmiä.
Kaikkein uusinta teknologiaa on USA:ssa -
tutkimuksen alla oleva tekniikka.
Siinä inaktiiviseen vyöruusun aiheuttamaan virukseen on kytketty -
kipua lievittävä biokemiallinen aine, joka ruiskutetaan ihmiseen.
Sitten virus hakeutuu selkäytimeen, joka on tärkeä kivun säätelypaikka.
Siellä lääke alkaa vapautua ja vaikuttaa suoraan kipuhermoihin.
Esim. tällaisia menetelmiä on kehitetty.
Koko ajan tämä tieteenala kehittyy ja on valtavan iso.
Meille tulee paljon uusia lääkkeitä. Sitten sanoisin vielä sen, -
että on tärkeää pitää myös mielessä, -
että kivunhoito on tosi paljon muutakin kuin lääkkeitä.
Kivuliaisuus ei oikeastaan ole lääkkeen puutostauti. -
Aina tätä sanon. Monet muutkin asiat vaikuttavat siihen, -
miten koen oman kipuni voimakkuuden -
ja miten se minun elämässäni häiritsee.
Hoitamaton masennus, jotkut selvittämättömät asiat. - Kyllä.
Motivaatio on semmoinen asia.
Vanha opettajani Anneli Vainio, joka asuu nykyisin Ranskassa, -
tunnettu suomalainen kipulääkäri, on kirjoittanut paljon kivusta.
Hän kertoo aikanaan, kun... Työskentelimme yhdessä Kanadassa -
kuuluisassa McGill-kipuklinikassa.
Hän kertoo nuoresta pojasta, joka oli vuosikausia kärsinyt kivusta, -
jonka biologista syytä ei oikein löydetty.
Potilas oli kulkenut lääkäristä toiseen ja oli apeakin.
Sitten yhdellä vastaanotolla hän itse tuli sanoneeksi Annelille, -
että elämäni taitaa olla vastaan- otolta toiselle kulkemista.
Mieluummin menisin ulos ja tekisin jotain muuta.
"Teepä se!" sanoi Anneli. Näin yksinkertaisesta asiasta lähti se, -
että noin 1/2 vuoden kuluttua potilas soitti, ettei kipuja enää ole.
Voiko hoitamaton kipu jäädä muistiin, että siitä on vaikea päästä?
Kyllä. - Mitä siinä tapahtuu? Tiedetäänkö se?
No, tiedetään, että biologian tasolla kipuhermot herkistyvät.
Biologian tasolla tapahtuu sitä.
Siihen herkistymiseen -
voidaan vaikuttaa biologisilla aineilla.
Siihen voidaan vaikuttaa myös aivojen toiminnan säätelyllä -
muullakin tavalla, sähköärsytyksellä, psykologisin menetelmin.
Niistä mekanismeista kyllä solutasolla tiedetään.
Se onkin kummallista. Saattaa olla niinkin...
Kun äsken tulin sanoneeksi vyöruusun esimerkkinä, -
niin siinä ihottuman parannuttua -
ihottuma-alueelle jää kiputila.
Koskettaessa se aiheuttaa luonnollisesta poiketen väistöreaktion.
Se on tosi kipeä potilaille. Kipuhermot ovat herkistyneet.
Jos herkistymistä voidaan biologisesti tai muuten estää, -
niin siitä on kyllä hyötyä.
Olisiko hyötyä jo silloin, kun potilaalla on vyöruusu, -
ja sitä lääkitään, niin antaa jo siinä sopiva annos kipulääkettä?
Melko varmasti ja näin nykyisin menetelläänkin.
Pyritään aloittamaan lääkitys hermosärkyyn, -
vaikkei se vielä ole kaikkein vakavimmaksi kehittynyt.
Ettei kipu jäisi muistiin. - Tismalleen näin.
Tiedetään myös pikkulapsista, -
että kivulias kokemus moninkertaistuu -
myöhemmässä ikävaiheessa.
On julkaistu tutkimus, jossa pojille tehtiin ympärileikkaus.
Joko niin että puudutettiin tai perinteisellä menetelmällä, -
joka on ollut ko. kulttuureissa käypä menetelmä.
Sitten verrattiin näitä kahta pikkupoikien ryhmää -
muutaman kuukauden kuluttua, kun annettiin rokotus.
Arvaatko, kumpi ryhmä itki enemmän? - Annoit jo melkein vastauksen.
Ennen ympärileikkausta puudutuksen saanut ryhmä itki paljon vähemmän.
Pieneltä lapselta ei voi tietää, johtuuko itku kivusta, -
mutta kyllä aika todennäköisesti voi verrata.
Kun antaa rokotuksen, niin jokainen tuntee lihakseen menevän neulan.
Aika mielenkiintoista ja tässähän tullaan siihen, -
että modernia kivunhoitoa on kivun ennaltaehkäisy.
Esim. saattohoidossa, jossa on kovia syöpäkipuja, -
käytettävä arsenaali on laaja. Onko luustoetäispesäkkeitä ym.?
Se vaihtelee ja annetaan erilaisia hoitoja.
Pääasia on, ettei odoteta, kunnes kipu on sietämätöntä.
Sitten kutsutaan hoitaja tuomaan kipulääkettä. Kipua ei saa olla.
Tai kipupumpusta nappia painamalla -
saadaan läpilyöntikipu heti pois. - Juuri näin.
Kipujen ennaltaehkäisy on nykyaikaa.
Suomessa pikkuhiljaa mennään sivistysmaiden tasolle -
opioidienkin käyttömäärässä.
Siitä voidaan myös laskea tilastoista, -
onko asia hallinnassa vai ei.
Tällä hetkellä saattohoito on ajankohtainen.
On keräys saattohoidon hyväksi ja saattohoidon koulutus...
Mikä on käsityksesi saattohoito- koulutuksen nykytilasta Suomessa?
No, lääkärikoulutuksessa se on kyllä koko Suomessa puutteellista.
Meidän nuoruudestamme se on kyllä kehittynyt. - Joo.
Suomessa on viisi lääketieteellistä tiedekuntaa.
Kaikissa jonkin verran on palliatiivista lääketiedettä -
ja saattohoitoa. Eniten Tampereella, jossa on pitkään ollut -
Suomen ainoa ko. lääketieteen professuuri.
Nyt olemme saaneet H:gin yliopis- toon osa-aikaisen professuurin.
Jo tätä ennen H:gin yliopistossa olemme opettaneet yhä enemmän -
palliatiivista lääketiedettä ja saattohoitoa peruskoulutuksessa.
Minut on nimitetty Suomen ensimmäiseksi ko. alan dosentiksi -
Turun yliopistoon, jonka opetuksen määrästä en vielä tiedä. - Joo.
Nimitys on uusi. Kuopiossa ja Oulussa selvästi vähemmän -
kuin esim. Tampereella. Paljon pitäisi enemmän kiinnittää huomiota.
Sairaanhoitajakoulutuksessa myös jonkin verran opetetaan -
saattohoitoa/palliatiivista hoitoa, muttei ilmeisesti systemaattisesti.
Sitten tämän lisäksi meillä on -
hyvin aktiivista ammatillista jatkokoulutusta.
Tässä tärkeä on Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys (SPLY) -
ja toinen on Suomen palliatiivisen hoidon yhdistys, -
jotka jatkuvasti järjestävät tätä koulutusta.
SPLY on itse asiassa vuosia sitten aloittanut -
erityispätevyyskoulutuksen lääkäreille, -
jossa myös olen vähän opettanut vuosien aikana.
Tähän on koko ajan ollut lisääntyvästi kiinnostusta.
Koulutukseen hakijoita on ollut enemmän kuin on voitu ottaa.
Olemme selvästi etenemässä, mutta vielä työtä riittää.
Mukavaa, kun kiinnostusta on ja hakijoita paikkoja enemmän.
Tämähän on ns. ratkaiseva kysymys sille, -
tuleeko Suomeen eutanasia- lainsäädäntöä vai ei.
Jos tämä asia näet on kunnossa, niin huomataan, -
ettei eutanasialainsäädäntöä tarvita. Hollannissa kävi niin, -
että eutanasia vakiintui ennen kuin saattohoitoasia oli kunnossa.
Nyt kun sielläkin on saattohoito kunnossa, se ei enää kiinnosta, -
vaan tämä toinen vaihtoehto. Tapahtumien järjestys oli tällainen.
Pitää nyt hyvin tarkkaan huolehtia siitä - sinäkin alan dosenttina -
että saamme tämän koulutuksen läpilyötyä kaikille -
terveydenhuollon ammattilaisille. Myös ylläpitävän koulutuksen.
On tosi tärkeää, että jokaiselle potilaalle huolella mietitään -
jatkohoitoyksikkö, jossa osataan tämä asia asianmukaisesti hoitaa.
Annetaan potilaalle turvallinen viesti, -
että nykyään kivut voidaan lähes poikkeuksetta hallita.
Ja kovin vaikeissa tapauksissa voidaan antaa pieni nukutuskin.
Mitä tarkoittaa, että voidaan hankalassa tilanteessa nukuttaa -
joksikin aikaa ja sitten taas herättää?
Lääkärikielellä tässä puhutaan palliatiivisesta sedaatiosta.
Lääkkeellä aiheutettu tajunnan tason laskeminen.
Toden totta, se on mahdollista, kun sairaus aiheuttaa -
niin paljon oireita, ettei muilla lääkkeillä ole riittävää tehoa.
Se tarkoittaisi siis sitä, että aloitetaan kevyt nukutus.
Sitä annostellaan yleensä laskimoinfuusiona.
Tarkoitus ei suinkaan ole surmata potilasta eikä hän siihen kuole.
Tätä voi keventää esim. päiväsaikaan -
ja se voidaan sitten purkaa kokonaan.
Yhden rohkaisevan esimerkin voin kertoa potilaasta, -
jolla oli loppuvaiheen syöpäsairaus, nuori ihminen.
Oireet olivat hyvin hankalia.
Fyysistä kipua, biologisesti ymmärrettävää kipua paljon, -
henkistä kipua, hengenahdistusta, turvotuksia, pienet lapset -
ja tosiaan nuori perhe. Myös perheelle oli hyvin raskasta -
seurata tätä potilaan sairauden etenemistä.
Sitten potilaan kanssa keskusteltiin -
ja päädyttiin tähän sedaatioon.
Tänä aikana omaiset eivät käyneet katsomassa, -
koska sairas omainen nukkui.
Omaisetkin saivat vähän rauhaa omassa elämässään.
He voivat luottaa, että potilasta silti hoidetaan.
Kiitos mukanaolosta dos. Reino Pöyhiän haastattelussa, -
jossa käsittelimme vaikeitakin aiheita, -
kuten kivunhoitoa ja potilaan saattamista.
Viesti on, että nykylääketieteessä useimmat kivut voidaan hoitaa -
ja vaikeisiinkin tapauksiin on ratkaisu, kevyt nukutushoito.
Kaikki voivat siis turvallisin mielin luottaa siihen, -
että heidät hoidetaan asiallisesti.
Meidät on kaikki luotu Jumalan kuviksi.
On tärkeää huolehtia terveydestään ja näin ennaltaehkäistä sairauksia.
Auta tukemalla tätä ohjelmaa.
Voit soittaa numeroon 0600-10077.
Puhelu maksaa noin 10 euroa ja olet tukemassa tätä toimintaa -
kaikkien meidän yhteiseksi parhaaksi.
Tekstitys: Tuula-Riitta Virrankare